6.
이상의 논의는 의료 정책을 넘어서는 뿌리 깊은 모순을 드러낸다. 한국은 다른 분야처럼 사회복지 시스템도 속성으로 갖춘 나라다. 중요한 비결은 비용을 미래로 넘긴 것이다. 그래서 당대의 합의 시점에는 마찰을 줄일 수 있었다.
국민연금이 전형적인 사례다. 현재 국민연금 설계는 지나치게 후해서 강제가입 정책을 논외로 하더라도 ‘가입하지 않으면 바보’인 수준이다. 우선 이런 식으로 사회복지 체제를 먼저 만들고, 긴 시간을 들여서 조금씩 비용 부담을 올려 간다. 괜찮은 전략이다. 어려운 합의를 비교적 쉽게 해냈고, 그 결과로 위험을 공동 부담하는 더 나은 균형점에 도착했다.
그러나 이 전략이 계속 괜찮으려면 전제가 두 가지 있다. 첫째, ‘긴 시간을 들여 조금씩 비용 부담 올리기’를 실제로 해야 한다. 국민연금은 이 결정을 자꾸 뒤로 미루면서 젊은 세대의 불신 대상이 되었다. 둘째, 후속 세대가 계속 유입이 되어야 하고, 성장률이 어느 정도는 받쳐 줘야 한다. 그래야 미래로 미룬 비용을 치를 수 있다.
여기서 본질적인 위기가 드러난다. 한국은 ‘인구 보너스’(젊은 인구가 많아서 생산가능 인구 비중이 높아 추가로 얻어지는 경제 성장)와 ‘고도성장’을 무기로 빠르게 복지체제를 구축했다. 사회보험을 속성으로 구축했다는 것은 일단 미래로 넘긴 비용이 그만큼 크다는 뜻이다. 그리고 이 청구서가 날아오는 바로 그 시점에, 두 무기가 모두 사라졌다.
정재훈 교수는 예방의학자다. 환자가 아니라 의료 시스템을 보는 의사다. 그는 “건강보험 체제가 ‘폰지’의 속성을 갖고 있다”고 말한다. 투자시장에서 ‘폰지’란 사기 수법이다. 자체의 가치를 창출하는 게 아니라 후속 투자자의 돈을 받아 앞선 투자자에게 수익을 안겨주는 수법으로, 후속 투자자가 끊기는 순간 투자상품의 가치는 휴지조각이 된다.
사회보험이 곧 사기는 아니다. 하지만 본질상 후속 세대 유입이 끊겨서는 안 된다는 점에서, ‘폰지 구조’는 맞다. 극단적인 한국의 저출산은 사회보험의 폰지 속성을 거의 ‘폰지 사기’에 가깝게 밀어붙이고 있다. “사회보험은 현재세대와 미래세대 간의 상호 부양 약속인데, 인구 균형도 깨지고 성장도 정체되면 작동을 안 합니다. 사회보험의 근본적 위기가 온다는 게 이미 결정되어 있습니다. 분야는 다르지만 국민연금의 위기와 같은 겁니다.”
유난히 빠른 경제성장, 아주 풍부했던 인구 보너스, 빠르게 선진국을 따라잡은 사회복지 속성 발전, 비교적 갈등이 적었던 후한 보장구조 등은 후속세대의 지불능력에 더 크게 의지하도록 만들었다. 거기에 기록적 저출산까지 겹치면, 한국형 사회보험 체제의 최대 균열은 세대 간에 일어날 가능성이 높다. 선진 복지국가에서 자본 대 노동 간의 균열, 정규직 대 불안정 노동 간의 균열이 대표적이라면, 한국은 그 에너지가 세대간 균열에 모이는 나라다.
의사 후속세대들이 비용을 선지출할 의사를 철회하고 있다. 이것은 의료 분야에만 국한된 사건이 아니다. 차라리 한국형 사회보험 체제 위기의 섬뜩한 예고편이다. 이 위기는 분야와 상황을 바꿔 가며 계속 출몰할 것이다.
7.
그렇다고 의사의 ‘고소득과 면허 보호 조합’을 그대로 두는 것도 지속가능하지 않다.
면허는 두 가지 중요한 속성을 갖고 있다.
첫째, ‘품질 관리’ 기능이다. 고도의 전문성이 필요한 업무일 경우, 그에 걸맞은 훈련을 받은 사람만 일하도록 한다. 의료는 사람 목숨이 달린 일이기 때문에 면허의 품질 관리 기능이 정당화된다. 다만, 모든 의료가 그런지는 논란거리다.
둘째, ‘진입 장벽’ 기능이다. 시장에 아무나 진입을 못 하도록 보호해 준다. 이 보호 덕분에 면허 소지자는 자유경쟁 시장과 비교해 초과수익을 올린다. 경제학은 이런 초과수익을 ‘지대’라고 부른다. 면허 제도는 면허 소지자에게 지대를 안겨 준다.
품질 관리는 좋고, 지대는 나쁘다. 문제는 의료 시장에서 어디서부터 지대인지를 가려내는 일이다. 정답이 있는 문제는 아니지만 따져볼 수는 있다. 의료를 필수의료와 비필수의료 두 단계로만 구분하면 중요한 포인트를 놓친다.
의료 시장은 사실상 세 단계로 구분되어 있다. 첫째, 가장 안쪽에는 사람 목숨이 달린 질병을 보는 의료가 있다. 이게 우리가 얘기해온 필수의료다. 흔히 말하는 “큰 병원 가야 하는 병”을 다룬다. 둘째, 중간 영역이 있다. 생명과 당장 상관이 없지만 불편하거나 힘든 질병, 관리하지 않으면 중증이 될지 모르는 질병을 본다. 감기 진료나 가정의학과 같은 영역이다. 셋째, 가장 바깥에는 돈은 가장 많이 벌면서 생명과 상관은 가장 낮은 영역이 있다. 요즘 관심이 쏠리는 미용 분야가 있다.
안쪽과 중간은 공보험 체계가 대체로 포섭하는 영역이다. 바깥은 사실상 민간 경쟁 시장인데 면허로 공급자가 제한될 뿐이다. 회전수 전략은 안쪽에서는 안 통한다. 중간에서는 필승 전략이다. 가격을 공보험이(그리고 최근에는 실손보험이) 억눌러 줘서 환자가 더 많은 서비스를 원한다. 밖에서는 가격신호가 작동해서 별 의미가 없다.
의사의 소득은 안에서 밖으로 갈수록 높아진다. 생명 관련성은 안에서 밖으로 갈수록 낮아진다. 생명 관련성이 낮아질수록 ‘품질 관리’의 필요도 낮아지니, 밖으로 갈수록 면허는 품질 관리 속성이 줄어들고 지대 속성이 커진다.
사회가 의사에 면허라는 특권을 주는 이유는 가장 안쪽의 서비스를 중요하게 생각하기 때문이다. 면허가 창출하는 지대는 바깥에 있는 의사가 가장 크게 누린다. 이런 면에서, 바깥 영역에 있는 의사는, 안쪽 의사들이 만들어내는 명분에 무임승차하는 중이다. 의사는 단일 집단이 아니다.
8.
이 삼분할 구조를 놓고 보면, 각 부문에 맞는 해법을 도출할 수 있다. 다음은 정재훈 교수가 제안하는 해법을 요약한 것이다.
안쪽은 가격신호가 없어도 도덕적 해이가 발생하지 않는다. 필요 없는 심장 수술을 싸다고 받을 환자는 없다. 여기는 건강보험 보장성을 100%에 가깝게 높여도 부작용이 크지 않다. 필수의료를 병원이 유지하게 만들려면 수가도 올려줄 필요가 있다. 이렇게 되면 건강보험 재정을 필수의료에 더 집중해 쓰는 결과가 된다.
중간 영역에서는 회전수 전략을 억제해야 한다. 상식적인 해법은 가격신호를 되살리는 것이다. 환자의 자기부담금을 높여서 의료 쇼핑을 줄이고, 실손보험도 손봐야 한다. 이렇게 해서 진료 숫자를 줄여야 건강보험을 필수의료에 집중하면서도 붕괴를 늦출 수 있다.
바깥 영역에서는 지대를 회수한다. 의료적 위험성이 사실상 없다고 판단되는 영역은 면허 없이도 영업할 수 있도록 개방한다. 어느 정도 잠재적 위험이 있는 분야라면, 초과수익을 세금으로 환수할 수 있다. 예를 들어 ‘미용세’를 만들어 미용 분야 초과수익을 거둬들이고, 그 돈을 가장 안쪽의 필수의료로 보낼 수 있다.
정 교수는 이렇게 말했다. “이런 이야기는 국민들에게 인기가 없습니다. 첫째, 생명과 직결되지 않는 의료는 지금보다 자기 부담이 비싸진다는 뜻입니다. 우리나라가 ‘병원비 걱정 없는 나라’라는 자부심이 있는데, 목숨이 달리지 않은 분야에서는 이걸 내려놓는다는 뜻입니다. 둘째, 그러면서도 건강보험료는 올라간다는 뜻입니다. 병원들이 급성 중증 진료의 적자를 메우던 다른 구멍을 막아버린다는 뜻이니까, 급성 중증 쪽 수가가 올라가지 않을 방법이 없습니다.”
윤석열 정부가 말하는 ‘전문의 중심 병원’은 자체로는 정론이다. 하지만 전문의는 전공의처럼 터무니없이 오래 일하지도 않고, 전공의처럼 싸게 쓸 수도 없다. 조용수 교수의 현장감 넘치는 계산("세 배 넘게 일하고, 삼분의 일도 안 받아요")으로는, 전문의는 전공의보다 열 배 더 비싸다. 건강보험 재정을 필수의료에 훨씬 더 투입할 수밖에 없다. 그러려면 비필수 분야 진료가 크게 줄어야 한다.
결국 지금 정부가 가겠다는 길로 가려 해도 비필수 분야 억제는 불가피하다. 그 인기 없는 이야기를 하지 않을 뿐이다. 바깥 영역의 지대 회수 역시 가야 할 길이다. 안쪽과 바깥의 소득 격차가 지나치게 크면, 안쪽은 의사를 붙잡아둘 수가 없다. 이것은 미래의 위험이 아니라 이미 일어나고 있는 일이다.
정책이 이 구조를 시야에 넣지 않을 때, 의도하지 않은 결과가 일어난다. 최악의 조합을, 하지만 현실적인 결과를 상상해 보자.
9.
의대생은 증원하고, 중간 영역에 가격신호는 복원하지 않고, 바깥 영역에 지대도 회수하지 않는 정책조합을 생각해 보자(지금 이 방향으로 가고 있다). 이 경우 삼분할된 의료 시장에서 일어날 일은 이렇다.
안쪽 시장에서는 의사가 떠난다.
수련에 4~5년을 쓰는 비용이 지나치게 비싸진다. 비금전 보상이 낮아지면서 오로지 금전 보상 만으로 안쪽과 바깥족을 저울질하게 된다. 이러면 안쪽의 매력은 사실상 없다. 돈 적게 주고, 노동강도 강하고, 까딱 실수하면 소송 걸리고 감옥 간다. 설사 바깥 시장이 의사 공급 증가로 소득이 지금보다 낮아진다고 해도, 이 두 효과(수련의 비용 증가와 비금전 보상 감소)가 그를 압도하므로 의사는 안쪽을 떠난다.
중간 시장은 호황을 누린다.
고령화는 병원 수요를 끌어올린다. 가격신호 없고 의료쇼핑이 가능한 질병을 다루는 중간 시장이 고령화의 수혜자다. 지금도 활동하는 의사 12만명 중 대부분을 넉넉히 먹여 살리는 시장이다. 한 해 2000명씩 10년쯤 더 공급한다고 해도(수련기간을 포함하면 20년 걸린다) 2만명이 증가하는 셈인데, 고령화와 가격신호 고장의 조합이 만들어내는 보장된 성장이 이를 만회하고도 남는다.
이 비필수 의료 호황을 공보험 재정이 떠받친다. 저성장과 인구 감소의 시대에 이 수요 팽창이 온다. 붕괴는 정해진 미래다.
바깥 시장은 여전히 지대 시장이다.
경쟁이 지금보다는 치열해질 것이다. 하지만 본질상 면허 보유자끼리의 경쟁이다. 우리가 아는 경쟁시장과는 거리가 멀다. 안쪽 시장에 남으려던 의사들도 바깥으로 더 많이 나온다. 사회가 가장 공들여 교육시킨 재능 있는 청년들이 의료로, 의료 중에서도 사람 목숨과 무관한 곳으로 몰릴 것이다. 이것은 극적인 실패다. 사회가 공들여 지대추구자를 키우고, 지대추구자에 보상한다.
이것은 우리가 원하던 결과가 분명 아니다. 의사들의 기득권에 분노하는 시민일수록 이와는 정반대 결과를 원할 게 틀림없다.
합리적인 정책은 바깥 시장의 지대 회수, 중간 시장의 가격신호 회복과 진료 줄이기, 안쪽 시장의 비금전 보상 강화를 조합할 것이다. 목표는 필수의료 강화와 공보험의 지속가능성 개선이 될 것이다.
이 정책 방향이 잡히고 나면, 의사 면허를 얼마나 내줄지는 시스템을 관찰하면서 유연하게 대응할 수 있다. 의사의 숫자는 최종 해결책이 아니라 종속변수로 중요도가 내려간다. 애초에 몇 달씩 온 나라가 시끄러울 일도 아니고, 환자 목숨을 걸고 강대 강 충돌을 벌일 일도 아닌 것이다. 의사 집단이 이런 정원 조정조차 받아들이지 않는다면 그때는 지대추구 외에 아무 명분도 갖지 못한 집단이 된다.
10.
이렇게 보면 ‘의대 증원’이라는 정책의 의미가 극적으로 달라진다. 이것은 의사라는 기득권 집단에 맞선 뚝심과 용기로 보였고, 여론의 지지를 받았다. 하지만 이 접근법에는 의료의 삼분할 구조에 대한 인식이 없다. 의료 영역을 하나로 뭉뚱그리지는 않지만, 상당히 연속성 높은 어떤 것으로 취급한다. 의사 2000명을 더 부으면 필수의료에 어쨌든 의사는 늘 것이라는 가정은 이 전제로만 설명이 된다.
우리가 확인한 현실은 반대다. 의료 시장은 세 영역으로 분할돼 있다. 진료 분야, 공보험 체제에 포섭된 정도, 가격신호가 작동하는 방식, 의사가 받는 금전적 비금전적 보상 등, 일련의 차이에 따라 행위자들이 각자 다른 전략으로 움직인 결과다. 세 영역은 오갈 수 없을 정도로 닫혀 있지는 않지만, 경계선이 분명히 보일 정도로 확연히 갈라져 있다.
그렇다면 이 정책의 가장 바탕 특징은 이것이다. ‘인기 없는 해법’을 말할 용기의 부재. 이 삼분할 구조를 일단 전제하면, 국민도 의사도 싫어할 얘기를 해야 한다. 의대 2000명 증원은 그렇지 않다. 의사는 싫어해도 국민은 좋아한다.
우리는 용기를 흉내내는 영합, 결기를 모방하는 비겁, 비전을 연기하는 근시안을 보고 있다. 그리고 그걸 용기와 결기와 비전이라고 진심으로 믿어버린 리더를 보고 있다. ‘아무 것도 하지 않은 전임 리더들과 달리 어려운 문제에 정면으로 맞서는 자신’에 도취한 돈키호테를 보고 있다.
총선을 코앞에 두고 윤석열 대통령은 의료 개혁을 주제로 긴급 대국민 담화를 했다. 도대체 왜 했는지 다들 이해할 수 없어서, 여당에서는 “혜성을 바라보며 멸종을 예감하는 공룡의 심정”이라는 시적인 반응까지 나왔다. 그 대국민 담화는 이 돈키호테의 도취로 완벽하게 설명된다.
이것은 비극이되, 새로운 비극이다. 분명 문제를 회피하는 데 더 유능했던 전임자들과는 다른 종류의 비극이다. 우리는 정치가 사회보험의 미래와 같은 중요한 문제에 주목해 주기를 간절히 바랐지만, 이런 식으로는 아니었다.
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이어 덧 붙이는 아래의 글은 다소 긴 윗글을 좀 더 알기쉽게 짧게 줄인 어느 분의 글 입니다..
A. 의료 영역은 1. 필수의료(흉부외과 같은 당장 치료 안하면 위험한 곳) / 2. 중간의료 (미용, 성형 같은 비급여는 아니지만 치료 안한다고 당장 죽지는 않는 곳, 감기나 만성질환류) / 3. 꿀빠는 비급여 (성형, 미용 등등등) 로 나뉘며 이들은 의사로 묶여있지만 사실상 다른 집단들임.
B. 3. 비급여는 당연히 젖과 꿀이 흐르고 2의 중간의료도 건강보험+실손보험덕에 질보다 양으로 벌이가 쏠쏠함. 당연히 1. 필수의료가 벌이도 제일 안되고 힘들고 의료사고 리스크도 크기에 기피됨.
필수의료를 메꾼게 전공의들(레지던트)과 일부 비금전적 보상에(봉사, 명예 뭐 그런 것들) 가치를 두는 의사들이었음.
전공의들은 5년간 갈려나가지만 개원 리스크를 줄이기 위해 이 과정을 감수할만하였음.
C. 그런데 지금 윤석렬의 다짜고짜 2,000명 증원은 상황을 개선 시키기는 커녕 악화시키고 붕괴시킬 것임.
2,000명 증원한다고 1. 필수 의료의 인원이 늘지 않을 것은 자명하며 이에 대한 반동으로 기존 전공의들 및 비금전적 보상을 중요시하던 인력들마저 이탈하고 있음. (전공의 과정의 가치는 곤두박질 처버렸고 의사는 비난 받는 직업이 되었으니.)
결국, 1. 필수의료는 붕괴하고, 2. 중간의료는 여전히 쏠쏠하며 3. 비급여도 경쟁이 살짝 늘겠지만 여전히 꿀 빨 것임
그리고 건강보험도 이로 인해 머지 않아 망할 것임.
D. 그럼 해법은 뭐냐?
1. 필수의료의 수가 상향과 비금전적 보상 강화,
2. 중간의료의 자기부담금 상향(필요 이상의 의료쇼핑으로 인한 건강보험 손실 방지),
3. 비급여에 대한 조세 강화로 필수 의료 재정 지원
하지만, 솔직히 국민/정부/의사 모두 이해관계가 겹쳐 여지것 하지 못했음.
그러나 윤가의 다짜고짜 의대 증원은 의료 뿐 아니라 사회 전체가 ㅈ망으로 가는 길일 뿐.
건강보험과 필수의료는 붕괴하고 연간 5,000명의 가장 우수한 인력들 중 더욱 많은 수가 3. 비급여로 가게 될테니